Kıl Dönmesi Hakkında Klasik Bilgilerimiz
Pilonidal sinüs,natal cleftte olşanve kutanöz açıklığa direne olankronik subkutanöz apsedir. Bir çok kitap ve yayınlarda olduğu gibi bir kist değildir. Bir çok yazar şimdi kazanılmış hastalık teorisini kabul etmektedir.Sebebin esas mekanizması ise halen bilinmemektedir. Boscon sorunun follikülitten ve subkutan yağ dokusundan kaynaklandığını düşünüyordu. Kardyakis isedöküle kıllarınkökleri ile birliktenatal kleftin derinliklerine ekildiğini düşünüyordu. Bir defa bir kıl ekidiğinde, diğer kılların ekilmesi çok daha kolay olur. Derinin delinmesi ve yabancı cisim apseye neden olur. (saç-kıl).
İzole çalışmalara göre yapılan bazı araştırmalarpilonidal sinüsün göbek, iyileşmiş amputasyon güdüğü,penis gibi alışılmadık yerlerde olabileceğini göstermiştir.Tüm bu çalışmalar kazanılmış hastalık teorisini desteklemektedir.Dahası,pilonidal sinüsün hirsutize hastalardadaha sık görüldüğü bilinmektedir. Çin2 de çok nadir rastlanan bir sorundur, burada yaşayan insanların sakral bölgelerinde daha küçük kılları mevcuttur.
CERRAHİ PATOLOJİ
Pilonidal sinüsünesas göstergesi apseden cilde uzanan subkutanöz fibröz trakttır.Birçoğunun yönü(%93) yukarı doğru, geri kalanlar ise(%7) kaudad ve bazen anal fistül ve hidraadenitis supurativa ile kompleks olabilir.Mikroskopik incelemede apse kavitesinin ve sinüs traktının cilt epiteliyle değilde granilasyon dokusuyla kaplı olduğunu göstermiştir.
DOĞAL SEYRİ
Pilonidal sinüs doğal regresyon olan kronik bir hastalıktır.Genellikle hastalık puberteye kadar kendisini göstermez.Ekseri hayatın üçüncü dekadından sonra olur.Yine de hastalık her yaşta görülebilir.
Hastalık 3. dekadda oluştuğunda, hastaların sadece %5inde 4. dekadda da hastalık olur. Bir tahmine göre 30 yılda kendiliğinden sönme eğilimi vardır.Hastalığın ilk kez 4. dekadda meydana geldiği grubun sayısı oldukça azdır.
Predispoze faktörler
Normal popülasyonda sakrokoksigeal bölgede küçük cilt çatlakları oldukça yaygındır., ama çoğunda pilonidal sinüs gelişmez.Birçok pilonidal apse ve ona eşlik eden sinüsler bilinmeyen predispozan faktörlerden oluşur. Akıncı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma da pilonidal sinüs için 4 faktör sıralanmaktadır.Ailesel yatkınlık, 90 kg.ın üstünde vücut ağırlığı, sık motorlu araç kullanmak ve ya sürekli yolculuk etmek ve vücudun herhangi bir yerinde follikülit ve fronkül olması.
Klinik manifestasyonlar
Pilonidal sinüslü hastalıkların çoğo hayatlarının 2. dekadındaki aşırıya kaçmayacak kadar şişman erkeklerdir.Fakat her iki cinsten ve her yaştan insan hastalıktan etkilenebilir.Pilonidal sinüs sakrokoksigeal bölgede akut bir apse olarak da görülebilir. Genelliklespontan olarak rüptüre olan iyileşmeyen kronik bir akıntıya neden olurlar.Sinüs bir defa olgunlaşınca ağrı genellikle minimal olur.Çalışmalara göre hastaların %71-85.5 ğu erkeklerdir.
TANI
Bu durumun tanısı genellikle rahat konur..Hastanın hikayesibu sorunu düşündürür.Ağrılı, endüre şiş bir sinüs genellikle akut bir durumunsıklıkla habercisidir.Erken dönemlerde sadece sellülit olabilir.Kronik dönemlerde ise intergluteal bölgede anüsün yaklaşık 5 cm.lik üstünde sinüsle tanı konabilir.Dikkatli bir incelemedeorta hatta hastalığınesas kaynağı olandelikler hemen her zaman görülebilir.
Ayırıcı tanıda cilt fronkülü,anal fistül,spesifik granülomlar(e.g.sfilis,tbc)ve multipl sinüslerde cilde direne olan osteomyelit akla gelmelidir. Sakral bölge aktinomiçesi isepilonidal sinüsten ayırt edilemez. Mantardan şüphelenildiğinde mutlaka smear ve ya kültürle mantar dışlanmalıdır.
TEDAVİ
Pilonidal apseler
Enfekte epitelyal sinüsünorta hatta oluşmasına rağmen,apseler genellikleveya koksiskin üzerinde yer alır.Orta hat yaralarıyavaş ve zayıf bir iyileşme gösterir.Tüm girişimler orta hat insizyonundan kaçınılarak yapılmalıdır.Pilonidal apse direnajı hemen her zaman lokal anestezi altında klinik, muayenehane ve acil serviste yapılabilir.Orta hattın lateraline longitudinal bir kesi yapılmış. Genellikle apse kavitesinde olan kıllar ortamdan mutlaka uzaklaştırılmalıdır.Tüm enfekte ve granüle doku ve nekrotik debrislerkürete edilmelidir.Apse kavitesini açık yara haline getirmek içincilt sınırları kesilip kaldırılmalıdır.Bir kural olarak küçük olan deliklere bakmak çok önemlidir.Şişlikten dolayı görülmeyebilir.Bu yüzden hasta 2-3 gün sonra tekrar görülmelidir.Bunların içine bir probe uygulanarak lateral insizyonla birleşmeleri sağlanmalıdır.Daha sonra yara gazla pansuman edilip kapatılmalıdır.Antibiyıtik uygulamağa gerek yoktur.Hastaya yaraya 2-3 gün boyunca 1/4 dilüe H2O2 ile irrige edilmesi söylenmelidir.Daha sonra yara günde 2 kez sabunla yıkanmalıdır.Yara etrafındaki kıllaryara iyileşene kadar kesilmeli yada alınmalıdır
Pilonidal sinüs
Pilonidal sinüs birçok yolla tedavi edilebilir.Non-operatif tedavi lateral insizyon ve orta hat deliklerinin ağızlaştırılıp açılması, insizyon ve marsüpilüzasyon ,primer kapama ile veya primer kapama olmadan geniş lokal insizyon,eksizyon,eksizyon ve Z plasti ve gelişmiş flep ameliyatı(Karydekis prosedürü).
Medikal tedavi
Pilonidal sinüsün içindeki enfeksiyonun sebebi, natal kleft içindeki kıllar ve debristir.Bu kılların ortadan kaldırılması gerekir. En önemli konservatif tedavi araştırması Tripler ordusu tıp merkezinde yapılmıştır.Amstrey ve Barcia pilonidal hastalığınatal kleft etrafındaki kılları traş ederek(anüsten 5 cm. uzakta)tedavi etti. Sinüsteki görünün tüm kıllar alındı. ana sinüs içinehiçbir girişimde bulunulmadı. Sadece apse varsa bir lateral insizyon yapıldı.Bu konservatif metot101 pilonidal sinüs hastasına1 yıl boyunca uygulandı.Yaralar tüm hastalarda iyileşti. ama ne yazıkki izlem ve nüks oranları belirtilmedi.
Bazı yazarlar ise sinüs traktına fenol injeksiyonunun uygulanmasını tavsiye ediyor. fakat düşük başarı oranından dolayı birçok cerrah bu tedaviyi uygulamıyor.
Lateral insizyon ve orta hat sinüsünün yatay açılması
Lord konjenital teoriyi, Bascom ise akkiz oluşumun kuvvetli savunucularıydı.fakat tedavi konseptleri hemen hemen ayniydi.İkiside orta hat deliklerininveya sinüslerinin eksizyonunu ve sinüs traktındaki kıl ve debrislerin temizlenmesini savunuyordu.Bascom,kronik apse kavitesine girmek için lateralden mediale longitudinal kesiden kaçınılması gerektiğini vurgulamışlardır.149 hastanın ortalama3,5 yıllık gözleminde(en uzun 9 yıl) kür oranının %84 olduğu görüldü.Bu tekniğin avantajıminimal ameliyatlar ve küçük yaralar oluşturulmasıdır.Bu ameliyatlar ayaktan takip edilen hastalarda uygulanabilir. İyileşme hızlıdır. ve genellikle 3 hafta içinde tamamlanır. Bu teknik apsesi olan veya olmayan primer pilonidal sinüsü olan hastalarda çoğunlukla tercih edilen yöntemdir.Senopati ve arekadaşlarıbu tekniği kullanarak218 hastada ortalama 12,1 aylık (1-60ay) sürede %90 başarı sağladı. Orta hat deliklerinin exizyonu küçük yaralara yol açabilir. ve bazen iyileşmesi yavaş olabilir.Daha iyi bir yolu orta hat deliklerinin lateral insizyona doğru yatay açılmasıdır.Bu nüksü azaltmak için önemli bir noktadır.
İnsizyon ve Malsüpilüzasyon
Yaranın marsupialüzasyonu ve açık tip ameliyat Mayo klinikte Buick ve daha sonra Culp tarafından önerildi.Teknik sinüs traktını orta hatta açmayı öngörmekte. Debris ve granülasyon dokusu küretle kazındı. Trakttaki fibröz doku ise korunup yara kenarlarına sütüre edildi. Bu teknik genişliği ve derinliği minimalize edip yarayı prematür kapanmadan korumaktadır.Ek olarak yara bakımı ve temizliği kolaydır. Ortalama iyileşme süresi 4-6 hafta (12-20haftaya uzayabilir.)ve rekürrens ise %8dir.Ayrıca bu teknik basittir.,sorun ise yara orta hattadır.ve bu inkomplet iyileşmeğe neden olabilir.
Primer kapatmayla veya kapatmadan Geniş lokal exizyon
Presakral fasya derinliğine kadar orta hat etrafında enblok exizyon yapılır. Yara iyileşmesi uzun süre alır.ve orta hat olduğu içininkomplet iyileşmelere sık rastlanır. Bu radikal tekniğin malsüpialüzasyona karşı hiçbir avantajı yoktur. ve terk edilmelidir.
Exizyon ve Z plasti
Primer kapatmayla birlikte pilonidal sinüs exizyonu basittir. fakat yüksek rekürrens oranına sahiptir.Primer yara kapatması kullanılmaktadır. Çünkü 7-10 günde olan başarılı yara iyileşmesi cazip görünmektedir. Nüks ve orta hat yarasının bozulmasını önlemek için natal kleftin anatomisi düzeltilmelidir. Pilonidal sinüsün Z-plasti ile primer onarımı natal kırışıklığı önler, kılların orta hattan uzaklaşmasını sağlar.Kalçadaki yumuşak dokunun emici etkisini önler. Bu prosedürün esas dezavantajı non komplike pilonidal sinüs için oldukça geniş çaplıdır. Dahası ayaktan edilen hastalar için konforlu bir yöntem değildir.
Modifiye flap ameliyatı(Karydekis Ameliyatı)
Karydekise göre nüks pilonidal sinüs kılların tekrar intergluteal katlantıya girmesinden dolayı oluşmaktadır. Daha sonra herbir kıl yarığın dernliklerindeki sürtünmeyle forse edilir.Kaeydekis bu sorunu önlemek içinbir ameliyat tekniği geliştirdi.Sinüslerin etrafından presakral fasyaya kadar inen semilateral bir insizyon yaptı.Mobilize edilen parça karşı yöne taşındı.Böylece flep karşı yönün kapanmasını sağladı.Kapalı suction diren yerleştirildi.Bu teknik orta hat yarasını önlemektedir.7471kişilik modifiye flep kapama ameliyatı olan hasta grubunun sadece %8,5inde komplikasyon gelişti., esas olarak enfeksiyon ve sıvı kolleksiyonu görüldü.Ortalama hastanede kalış 3 gündü.fakat çoğu hasta 1 günde taburcu edildi.daha nadir olaraktabazı hastalar ayaktan takip edildi. İzlenen 2 -20 yıllıksüredenüks oranı %1 olarak görüldü.Tüm rekürrens vakalarında tekrar ciltten geçen kıllar olduğu gözlendi.Karydekisin flep ameliyatı pilonidal sinüs için efektif bir ameliyat olduğunu kanıtladı.fakat orta geniş çaplı bir prosedürdür.
Şekil 38. Karydakis flep ameliyatı. (A), Sinüs çevresine eliptik kesi. (B), Tek tarafta tam kat flep hazırlanır. (C), Yara kenarları karşıya tespit edilir. (D), Orta hattan uzakta kapatılan yara.
Tedavinin özeti
Pilonidal sinüs için birçok ameliyat hastakığın kendisinden daha kötüdür.Pilonidal sinüsün tedavisi basit olmalıdır. Ameliyatların hepsi değilse de çoğu ayaktan tedaviyle ve minimal işgücü kaybıyla yapılabilir. Mevcutta iyi yapılmış konservatif kapalı hemoroidektomi mix internal ve external hemoroid (hemoroidektomisine karar verilen) semptomlarını rahatlatmada en iyi seçimdir.
Yarı kapalı hemoroidektomi mix hemoroidal hastalığın tedavisinde mükemmel bir seçimdir. Ağrı orta derecededir. komplikasyonlar azdır. Recurrens azdır. Uzun süreli sonuçlar çok iyidir.
Kılların önemi
Başlangıç ameliyatından itibaren, pilonidal sinüs içinde serbest bulunan tüm kıllar uzaklaştırılmalıdır.Yara içinde veya içine girebilecek tek bir kıl bile olsa iyileşmez. Kıl yaraya 3 şekilde girebilir. İlk yol yara sınırında büyüyen kıllar genellikle yön değiştirip yaraya girebilir. ve yara içinde büyüyebilir. Bu sorunu önlemenin en iyi yolu yara etrafındaki kılları 10-14 günde bir almaktır. İkinci yol komşu bölgeden kısmen perineden uzayan kıllar yaranın içine girebilir. Traş olmak veya makasla kılları kısaltmak tavsiye edilir. Üçüncü yol olarakta serbest kıllar en sık rastlanan suçlulardır. İntergluteal bölgedeki devinimin serbest kılların tekrar canlandığı ve bölgeye batmasını sağladığı görülmüştür. Sabunla yıkamak bu serbest kıllardan kurtulmanın en iyi yoludur.
Nüks hastalık
Pilonidal sinüsün iyileşmesi için gereken süre yapılan ameliyatın cinsine ve hastalığın büyüklüğüne bağlıdır. Rekürrens hızı değişik serilerde çok geniş farklılıklar göstermektedir. (%0-37) Nüks ortamdaki serbest kılların natal kleftte kendiliğinden ekilmesiyle olur. Mekanizma ve tedavi primer pilonidal sinüsle aynidir.
İyileşmeyen yara
Sıklıkla olmamakla birlikte, yara ameliyat sonrası iyileşmeyebilir. Daha sık olarak da kötü yara bakımına bağlı olarak yara tabanı jelatinöz bir granülasyon dokusuyla dolar. Yara kenarlarından çıkan kıllar komplet iyileşmeyi engelleyebilir. Lateral insizyon tekniği genellikle bu problemi önler. Küretaj ve eksizyon ve sakralizasyon prensipine göre granülasyon dokusunun küretajından sonra etrafındaki kıllar traş edilmelidir.
Eğer yaranın şekli paketlenmiş gibi görünüyorsa akıntıyı önlemek için yara yeri tekrar onarılmalıdır.Eğer yara anerobikbakterilerle enfekte olursa antibiyotik tedavisi iyileşmeyi sağlayabilir. Yara günde 2 defa su ve sabunla yıkandıktan sonra gazla kapatılmalıdır.
Başlangıçtaki bazı pilonidal yaralar iyi iyleşebilir. fakat epitelizasyon bozuk olabilir. Sorun genellikle mekaniktir. Özellikle obes hastalarda ve dar gluteal yarığı olan hastalardan daha sık rastlanır. Kalçanın hareketleri de yara yerinin sürekli travmatize olmasına neden olur.Yaranın 2 tarafına yerleştirilen çapraz bandajla yara kenarları dışa doğru çekilebilir.Bantlar karın alt kısmından yapıştırılmalıdır. Net etki yarayı düzleştirmek ve intergluteal yarıktaki açıyı artırmak olmalıdır. Bu teknik bazı hastalarda işe yarayabilir.
Eğer yara genişse ve konservatif tedavi başarısız olursa, yara yeri eksize edilmelidir. Bu durumda gluteus maksimus miyokutaneöz flep iyileşmeyi sağlayabilir. Tabi bu prosedür basit bir hastalık için oldukça geniştir.
• İyileşmeyen yaralar için tek metod olan eksizyon ve flep kapatma Bascon tarafından denenmiştir. Esas yaklaşım iyileşmeyen yarayı ve subkutanöz dokuyu eksize etmektir. Bu ameliyat göründüğünden daha basit ve gluteus maksimus myokutoneus ve diğer fleplerden daha küçüktür.Yağlar mobilize edilmez. Flep sadece deri flepidir. Geniş nüks pilonidal sinüsler için uygun bir ameliyattır. Bu ameliyat spinal veya genel anestezi altında yapılabilir. Hasta ameliyata alınmadan önce geniş spektrumlu bir ameliyat başlanmalı ve ameliyattan sonra 4-5 gün daha devam edilmelidir. Hasta prone-jaknifiye pozisyonunda yatırılmalıdır. Hastanın kalçaları birbirine doğru bastırılır. ve kenar kısımlar bir kalemle çizilir.Daha sonra kalça kenarları laterale doğru açılır. ve bantla sabitlenir. Bu bölgedeki cilde kanamaması için1/200000epinefrin içeren0,25 bupivakaine ile enjekte edilir. Flepin üst ve lateralinden yara etrafından üçgen şekilli bir alan eksize edilir. Kapama köpek memesi oluşumunu önlemek için anüse doru medial kavisli yapılmalıdır.Granülasyon dokusu ve kıllar uzaklaştırılır. Kasve yağ dokusu mobilize edilmemiştir.
• Önceden işaretlenmiş bölgenin sol tarafında cilt flepi sadece dermis alındıktan sonra bantlar çıkarılır. Cilt yara dudaklarını birleştirmek için sağ tarafa kaydırılır. Fazla olan cilt dokusu çıkarılır. Subkutanöz suction diren yerleştirilir. Subkutan doku 3/0 krome katgütle kapatılır. ve cilt 3/0 monofilaman absorbable sütür ile kapatılır.Tamamen kapandığında cilt kapanması orta hat dışına kalır.
• Pinolidal sinüs ve karsinom. Kronik pilonidal sinüslerde karsinom gelişmesi çok nadirdir.1900-1994 arasında sadece 44 hasta tanımlanmıştır. Bunların 39'u squamöz hücreli karsinom,3 üde bazal hücreli karsinomdur.1 tanesi edenokarsinom(ter bezi kaynaklı) ve 1 taneside tanımlanamayan karsinomdur. Pilonidal karsinomun sebebi skarlar, cilt ülserleri ve kronik fistüller gibi diğer kronik yaralarda gelişen karsinomlarla ayni gibi görünmektedir. Ortalama pilonidal hastalık süresi 23 yıldır. Pilonidal kanserin belirgin bir görünümü vardır ve tanı enspeksiyonla görülebilir.Santral ülserasyon kendini endüre, eritamötöz geniş marjinli ve ısı artışı olan bir lezyon olarak gösterir. Kanser genellikle iyi skuamöz cell ca dur. Nadiren küçük fokal kerektenize ve mitotik figürler barındırır. İnguinal lenf nodlarına metastaz yapmadan önce kanser lokal olarak büyür. Pilonidal karsinomlu hastaların preoperatif incelemeleri inguinal olan, perine ve anorektal bölge muayenesini kapsamalıdır. Tedevide presakral fasyayı kapsayacak geniş lokal exizyon yapılmalıdır. Literatürlere göre nüks oranı %34, hastalıkta ölüm oranı ise takip eden 29 ay içinde %18 olarak bulunmuştur
Şekil 41. (A), Kalçaların doğal temas çizgileri. (B), Kalçalar ayrıştırılır ve iyileşmeyen yara için kesi hattı saptanır. (C), Yaranın eksiyonu. Üçgen şekle dikkat edin. (D), Karşı tarafta işaretli yere kadar cilt flebi hazırlanır. (E), Flep kapatılır ve drem konur. Dikiş hattının dışarıda olduğuna dikkat edin.
